(사)사전의료의향서실천모임 정기후원(CMS) 신청서

수납기관

수납 기관명	사단법인 사전의료의향서실천모임
대 표 자	문 시 영	사업자등록번호	206-82-13657
주 소	(사업장) 서울시 종로구 필운대로 7길 19 (상담센터) 서울시 성북구 보문로 121 3층(신한은행 3층)

후원자 정보

성 명 (기관명)		생년월일 (사업자등록번호)
전 화 번 호		이 메 일
주 소

후원정보

출금 계좌	은 행 명		계 좌 번 호	휴대폰 번호 계좌 불가
	예금주명		예금주 생년월일 (사업자등록번호)
월 후 원 금		□ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 5만원 □ 10만원 □ 기타
자동출금일		□ 5일 □ 15일 □ 25일

※ 개인사유로 후원금이 이체되지 않은 경우 4일, 9일 후 자동으로 출금됩니다.

기부금영수증 발급 신청(※신청자만 작성하세요)

성 명 (기관명)		주민등록번호 (사업자등록번호)

※ (사)사전의료의향서실천모임은 기부금 세액공제를 받을 수 있는 기획재정부 지정기부금 단체입니다.

연말정산 시 기부금 공제를 받을 수 있습니다. 입력하신 주민등록번호로 국세청 연말정산 간소화 서비스에 등록됩니다.

개인정보 수집 및 이용 및 제공 안내

□ 개인정보 수집·이용 동의

수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납

수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 이메일, 주소, 후원금 결제정보(은행명, 계좌번호, 예금주명,                   예금주 생년월일, 이체일)

보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일로부터 자동이체 종료(해지)일까지

신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.                              □ 동의함             □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자 : CMS, 금융기관, 통신사, 국세청

개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : CMS출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지, 기부금 영수증 처리

제공하는 항목:은행명, 계좌번호, 예금주명, 예금주 생년월일, 이체일, 주민등록번호

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일로부터 자동이체 종료(해지)일까지  * 단 관계법령에 의거 일정기간 보관됩니다.

신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제3자에게 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동출금 신청이 처리되지 않습니다,      □ 동의함             □ 동의하지 않음

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보 수집/이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.

년        월        일

신청인                (서명 또는 인)